"Thuốc mới" cho loãng xương ở nam giới

https://i1.wp.com/menhealthguide.org/wp-content/uploads/2011/09/Prevent_Secondary_Osteoporosis_in_Men.jpg?resize=129%2C129Nói là “thuốc mới”, nhưng trong thực tế thì không mới. New England Journal of Medicine vừa mới công bố kết quả của một nghiên cứu quan trọng mà cộng đồng loãng xương đã trông đợi cả mấy năm nay. Đó là công trình nghiên cứu về hiệu quả của zoledronate trong việc điều trị loãng xương ở nam giới. Hiệu quả rất  khích lệ.

Rất nhiều người không biết rằng loãng xương ở nam giới là một vấn đề quan trọng. Nghiên cứu ở VN cho thấy trong số những người trên 50 tuổi, khoảng 10% bị loãng xương (theo tiêu chuẩn mật độ xương) (1). Cứ 3 người gãy xương nằm bệnh viện thì có 1 người là nam (2 người kia là nữ). Nguy cơ gãy xương ở nam giới cao hơn nguy cơ mắc bệnh ung thư tiền liệt tuyến. Tuy nhiên, vấn đề đáng quan tâm là khi nam bị gãy xương thì họ chết nhanh hơn nữ giới. Nguy cơ tử vong ở nam giới sau gãy xương tăng gấp 2 lần so với nữ giới. Những dữ liệu trên đây là thực tế, nhưng vẫn còn ít người ghi nhận!

Nhưng nghiên cứu về loãng xương ở nam giới còn rất ít và hạn chế. Có lẽ do xuất phát từ quan điểm cho rằng loãng xương là bệnh của nữ giới, nên ít người quan tâm đến nam. Có thể nói rằng nhóm chúng tôi là một trong những nhóm đầu tiên nghiên cứu loãng xương ở nam giới (2). Ngay từ đầu thập niên 1990s, chúng tôi đã có những công trình quan trọng, mà sau này NIH của Mĩ căn cứ vào đó để xác lập tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương cho nam giới. Ở Việt Nam cũng có nghiên cứu loãng xương ở nam giới, nhưng vẫn còn quá ít để hiểu biết nhiều hơn tại sao “phái mạnh” khi bị gãy xương thì lại chết nhanh như thế. Thật vậy, sự gia tăng nguy cơ tử vong sau gãy xương, nhất là ở nam giới, vẫn còn là một bí ẩn mà cho đến nay chưa có ai lí giải được.

Hiện nay, thuốc điều trị loãng xương ở nam giới còn rất ít. Theo lí thuyết sinh học, chúng ta có thể kì vọng rằng thuốc điều trị loãng xương ở nữ giới cũng có thể dùng cho nam giới. Bởi vì xương của nam hay nữ là kết tinh của quá trình huỷ xương và tạo xương, nên trên lí thuyết thuốc nào ức chế các tế bào huỷ xương thì ắt phải có hiệu quả cho cả nam và nữ. Nhưng trong thời đại y học thực chứng, đó chỉ là một giả định, chúng ta cần bằng chứng khoa học để biết có thật sự thuốc ức chế huỷ xương có thể dùng để điều trị loãng xương ở nam giới.

Một nhóm nghiên cứu đa quốc gia đã thực hiện một nghiên cứu để trả lời câu hỏi đó. Kết quả của công trình này mới công bố trên Tập san New England Journal of Medicine chỉ mới 2 ngày qua, và kết quả cho thấy một loại thuốc ức chế huỷ xương trong nhóm bisphosphonate quả thật giảm nguy cơ gãy xương ở nam giới (3).  

Có thể tóm lược công trình này như sau. Họ tuyển chọn 1199 đàn ông tuổi từ 50 đến 85 để nghiên cứu. Những cá nhân này được tuyển chọn dựa vào hai tiêu chuẩn chính: hoặc là họ từng bị gãy xương cột sống và có mật độ xương thấp hơn -1.5 (tức là osteopenia – thiếu xương), hoặc là họ chưa từng bị gãy xương nhưng có mật độ xương thấp hơn -2.5 (loãng xương). Sau khi loại trừ những bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn, họ còn lại 1107 bệnh nhân, và ngẫu nhiên chia thành 2 nhóm:

  • nhóm 1 gồm 533 người được điều trị bằng zoledronic acid, 5 mg, truyền tĩnh mạch một lần mỗi năm; và
  • nhóm 2 (nhóm chứng) gồm 574 người không được điều trị bằng zoledronic acid nhưng có cho calcium và vitamin D.

Họ theo dõi 2 nhóm bệnh nhân trong 24 tháng. Trong thời gian đó, họ ghi nhận số ca gãy xương cột sống, và so sánh tỉ lệ gãy xương giữa 2 nhóm. Kết quả như sau:

Bảng 1: Kết quả chính của nghiên cứu Boonen, et al (3)

Nhóm chứng Nhóm điều trị
Số bệnh nhân 574 533
Số ca gãy xương (24 tháng) 28 9
Tỉ lệ gãy xương 4.9% 1.6%

Tỉ lệ gãy xương cột sống trong nhóm chứng là 4.9%, so với nhóm được điều trị là 1.6%. Nói cách khác, thuốc zoledronic acid giảm nguy cơ gãy xương cột sống khoảng 3.3% trong vòng 24 tháng. Nói theo ngôn ngữ tương đối, zoledronate giảm nguy cơ gãy xương 67% (khoảng tin cậy 95% dao động từ 30 đến 84%).

Có thể nhận định gì qua những kết quả trên đây? Theo tôi, một số nhận xét có thể đưa ra như sau. Có thể xem những nhận xét này như là bổ sung cho những gì nhóm tác giả đã đề cập trong bài báo.

Thứ nhất là kết quả trên đây rất tương đương với kết quả nghiên cứu ở nữ giới. Trước đây, đã có 2 nghiên cứu về hiệu quả của zoledronic acid ở nữ giới (4,5). Ở nữ giới, zoledronic acid giảm nguy cơ gãy xương cột sống 70%, tức rất tương đương với nghiên cứu hiện hành (Bảng 2).

Bảng 2: So sánh kết quả nghiên cứu ở nam giới và nữ giới

Nghiên cứu Nhóm chứng (số ca gãy xương / tổng số) Nhóm điều trị (số ca gãy xương / tổng số) Tỉ số nguy cơ và khoảng tin cậy 95%
Boonen, et al (3) 28/574 (4.9%) 9/533 (1.6%) 0.33 (0.16 – 0.70)
Black, et al (5) 310/3861 (10.9%) 92/3875 (3.3%) 0.30 (0.24 – 0.38)
Lyles, et al (4)
Tất cả xương 139/1062 (13.9%) 92/1065 (8.6%) 0.65 (0.50 – 0.84)
Gãy xương cột sống 39/1062 (3.8%) 21/1065 (1.7%) 0.54 (0.32 – 0.92)
Gãy cổ xương đùi 33/1062 (3.5%) 23/1065 (2.0%) 0.70 (0.41 – 1.19)
Tử vong 141/1062 (13.3%) 101/1065 (9.6%) 0.72 (0.56 – 0.93)

Chú thích: Hai nghiên cứu của Boonen et al (3) và Black et al (5) đều dùng gãy xương cột sống là outcome. Còn nghiên cứu của Lyles et al (4) thì dùng gãy cổ xương đùi là outcome chính.
 
Điều đáng chú ý là zoledronate cũng giảm nguy cơ tử vong (giảm 28%). Nhưng chúng ta không rõ nghiên cứu mới nhất của Boonen và đồng nghiệp có ghi nhận số ca tử vong giữa hai nhóm hay không.

Thứ hai là cách mô tả hiệu quả. Các tác giả chỉ cho biết tỉ số nguy cơ mà không trình bày kết quả mà giới lâm sàng quan tâm: cần phải điều trị bao nhiêu bệnh nhân để giảm một ca gãy xương. Tuy nhiên, dùng dữ liệu của tác giả, tôi có thể ước tính rằng câu trả lời là 30 bệnh nhân. Cần điều trị 30 bệnh nhân trong 2 năm để ngăn ngừa một ca gãy xương. Với cái giá khoảng 400*30*2 = 24,000 USD tôi nghĩ đó là cái giá có thể chấp nhận được cho bệnh nhân phương Tây, nhưng ở VN thì tôi không rõ cái giá đó có “kinh tế” không.

Thứ ba là thuốc cũng có gây ra vài phản ứng. Bảng dưới đây trình bày một số phản ứng của thuốc, nhưng nhóm tác giả nghĩ rằng không có dính dáng gì đến thuốc. Ngoài ra, không thấy tác giả báo cáo những chứng như sốt, đau cơ xảy ra lúc nào; rất có thể chỉ vài phút sau khi truyền thuốc.

Bảng 2: Phản ứng sau khi điều trị với zoledronate của nghiên cứu Boonen, et al (3)

Nhóm chứng
(số ca và %)
Nhóm điều trị
(số ca và %)
Số bệnh nhân 611 588
Nhồi máu cơ tim 2 (0.3%) 9 (1.5%) *
Sốt (pyrexia) 23 (3.8) 143 (24.3) *
Đau cơ (myalgia) 25 (4.1) 129 (21.9) *
Phong thấp (arthralgia) 68 (11.1) 123 (20.9) *

*: có ý nghĩa thống kê (P < 0.05)

Thứ tư là trong nghiên cứu mới này, tác giả bắt đầu ứng dụng phương pháp Bayes để phân tích. Có lẽ tôi là một trong vài người trong lĩnh vực này xiển dương phương pháp Bayes trong các công trình RCT (6). Sau này có thêm vài đồng nghiệp bên Canada cũng tiếp sức quảng bá Bayes, nhưng cho đến nay, vẫn còn quá ít ứng dụng phương pháp này. Tập san New England Journal of Medicine là một diễn đàn tương đối bảo thủ, nhưng lần này họ bắt đầu cho tác giả ứng dụng phương pháp Bayes để đánh giá hiệu quả của một liệu pháp điều trị. Kết quả phân tích theo phương pháp Bayes cho thấy quả thật hiệu quả của zoledronate có ý nghĩa thực tế lâm sàng.

Tóm lại, kết quả nghiên cứu mới nhất cung cấp cho bác sĩ thêm một loại thuốc để điều trị loãng xương. Những thuốc hiện hành điều trị loãng xương ở nam giới là alendronate (có lẽ lâu đời nhất), strontium ranelate (mới hơn alendronate), và denosumab (phê chuẩn cho nam giới đang được điều trị ADT – androgen deprivation therapy). Nay thì bác sĩ có thêm zoledronic acid trong kho “vũ khí” phòng chống loãng xương ở nam giới.

Tham khảo: 

1. Ho-Pham LT, et al. Reference Ranges for Bone Mineral Density and Prevalence of Osteoporosis in Vietnamese Men and Women. BMC Musculoskel Dis 2011;12:182. 

2. Nguyen TV, et al. Risk factors for osteoporotic fractures in men. Am J Epidemiol 1996;144:255-63.

3. Boonen S, et al. Fracture risk and zoledronic acid therapy in men with osteoporosis. N Engl J Med 1/11/2012.

4. Lyles KW, et al. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med 2007;357:1799-809.

5. Black DM, et al. Once yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2007; 356:1809-22.

6. Nguyen TV. Interpretation of randomized controlled trials of fracture prevention. IBMS BoneKEy 2009;6:279–294.