Những sai sót trong cứu y học ở Việt Nam

Sự có mặt của y học Việt Nam trên trường quốc tế còn rất khiêm tốn, bởi vì phần lớn các nghiên cứu y học ở Việt Nam được công bố trong các tạp chí y học trong nước. Trong một phân tích tổng hợp gần đây của tác giả Phạm Duy Hiển, trong thời gian 1995 đến 2004, trung bình hàng năm giới nghiên cứu y khoa Việt Nam công bố khoảng 1000 bài báo y sinh học trong các tập san y học trong và ngoài nước; trong số này chỉ có 5 bài trong các tập san y học quốc tế [1]. Nói cách khác, chỉ có khoảng 0,5% nghiên cứu y học từ Việt Nam có mặt trên các diễn đàn y học quốc tế. Con số này còn rất khiêm tốn nếu so với các nước lân cận như Thái Lan hay Mã Lai.

Có nhiều lí do tại sao các nghiên cứu chỉ công bố trên các tạp chí địa phương, kể cả sự liên quan của nghiên cứu đối với tình hình và bối cảnh Việt Nam, soạn thảo bằng tiếng Việt, hay không được chấp nhận cho công bố trên các tập san quốc tế. Nhưng hoạt động khoa học là một lĩnh vực phi biên giới, cho nên dù là nghiên cứu từ Việt Nam, nhưng nếu các nghiên cứu có chất lượng tốt (như ý tưởng mới hay phương pháp nghiên cứu đúng tiêu chuẩn khoa học) thì các nghiên cứu đó vẫn có giá trị khoa học, và vẫn có thể xuất hiện trong các tập san y học quốc tế. Do đó, vấn đề chất lượng các nghiên cứu đã công bố trong các tạp chí y học ở Việt Nam cần được đặt ra để tìm một hướng đi tích cực hơn.

Người viết bài này đã điểm qua một số bài báo khoa học xuất hiện trong các tạp chí y học thuộc trường Đại học Y Hà Nội, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Tạp chí Y học thực hành, Tạp chí Nghiên cứu Y học, và Tạp chí Dược học. Các bài báo này được công bố trong khoảng thời gian từ 2001 đến 2006. Trong mỗi số và mỗi tạp chí, tôi ngẫu nhiên chọn ra 3 bài ở mục “nghiên cứu y học” (hay tương tự). Tất cả có 56 bài được chọn, và tôi đọc tất cả và ghi chú những điểm cần lưu ý về ý tưởng, phương pháp và cách trình bày kết quả nghiên cứu.

Điểm qua các bài báo này, tôi thấy các nhiều nhà nghiên cứu trong nước đã có những công trình nghiên cứu có ích với ý tưởng hay, có thể ứng dụng vào việc chăm sóc bệnh nhân. Chẳng hạn như những công trình nghiên cứu về HIV và so sánh phương pháp xét nghiệm sinh hóa (do các nhà nghiên cứu thuộc Đại học Y Dược TPHCM tiến hành) hay nghiên cứu về độ tuổi mãn kinh và các yếu tố liên quan đến mãn kinh (Đại học Y Hà Nội) mà kết quả rất thú vị và có thể khai triển thêm thành một nghiên cứu có ích cho bệnh nhân. Ngoài ra, còn có một số nghiên cứu mang tính phát triển phương pháp xét nghiệm và chẩn đoán mới với kết quả rất đáng khích lệ. Trong điều kiện hạn hẹp kinh phí và cơ sở vật chất mà các đồng nghiệp trong nước đã tiến hành những nghiên cứu qui mô lớn và công phu như thế quả là một nỗ lực đáng trân trọng. Tôi thiết nghĩ những công trình như thế đáng lẽ phải có mặt trong các tập san y học uy tín trên thế giới, nhưng rất tiếc điều đó chưa xảy ra.

Vấn đề đặt ra là tại sao các nghiên cứu như thế không có mặt trên các diễn đàn y học quốc tế? Điểm qua các nghiên cứu này một cách cẩn thận, tôi cho rằng nguyên nhân là do thiết kế nghiên cứu chưa được thỏa đáng và chưa có hệ thống. Ngoài ra, còn có rất nhiều nghiên cứu với khá nhiều thiếu sót và sai lầm, vì khiếm khuyết trong phương pháp nghiên cứu và do đó chất lượng không mấy cao. Có khi những thiếu sót và sai lầm này rất nghiêm trọng đến độ kết quả nghiên cứu rất khó diễn dịch, và có thể nói là không có giá trị khoa học gì cả. Trong bài viết này, tôi sẽ nêu lên một số thiếu sót phổ biến nhất và sẽ đưa ra một số đề nghị để nâng cao chất lượng nghiên cứu y học ở trong nước.

Ý tưởng: thiếu cái mới

Giá trị một nghiên cứu y học có thể đánh giá qua bốn câu hỏi chính: tại sao nghiên cứu (ý tưởng hay vấn đề nghiên cứu), đã làm gì (phương pháp), phát hiện cái gì (kết quả), và kết quả đó có ý nghĩa gì (thảo luận về kết quả). Về phần ý tưởng nghiên cứu, có thể nói ngắn gọn rằng gần như tất cả các nghiên cứu xuất hiện trong các tập san y học trong nước xoay quanh 4 chủ đề chính như sau:

• Nghiên cứu mô tả thuần túy ở một nhóm bệnh nhân hay quần thể, như chỉ số sinh hóa ở bệnh nhân tai biến mạch máu não, chỉ số lipid ở bệnh nhân cao huyết áp, tế bào lymphô và CD4 ở bệnh nhân AIDS/HIV, mật độ xương ở đàn ông, v.v… Vì tính chất mô tả, cho nên các nghiên cứu này chưa thể đào sâu và phân tích các vấn đề bệnh lí, lâm sàng.

• Nghiên cứu tìm hiểu các yếu tố nguy cơ cũng chiếm một phần khá lớn trong các nghiên cứu lâm sàng ở Việt Nam. Các nghiên cứu này có mục tiêu chính là phát hiện các yếu tố có thể liên quan đến bệnh. Một số nghiên cứu tiêu biểu như yếu tố miễn dịch ở bệnh nhân viêm cầu thận, nguyên nhân của tình trạng thiếu máu ở trẻ em, mối liên hệ giữa homocysteine và nhồi máu não, yếu tố dự đoán phù não tử vong, v.v… Nhưng các nghiên cứu này đáng lẽ phải được tiến hành theo thời gian (tức theo dõi đối tượng một thời gian để xác định các yếu tố nguy cơ ban đầu và phát triển bệnh về sau), nhưng rất tiếc các nghiên cứu ở Việt Nam chỉ giới hạn ở dạng “cắt ngang”, thành ra, giá trị khoa học không cao; thậm chí, mục tiêu đề ra cũng không đạt được. Một số nghiên cứu, tuy mục đích là tìm “nguyên nhân” của bệnh, nhưng vì cách thiết kế, cho nên tác giả báo chỉ có thể kết luận là “yếu tố nguy cơ” chứ không thể là “nguyên nhân” được.

• Nghiên cứu về chẩn đoán như tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư phế quản bằng cách sử dụng tế bào học, chẩn đoán màng não trẻ em bằng kĩ thuật PCR, so sánh kết quả chẩn đoán, hay giá trị chẩn đoán của siêu âm ở các bệnh nhân với sỏi đường mật. Đọc qua các nghiên cứu này, tôi thấy rất nhiều tác giả hiểu không đúng (hoặc quá đơn giản) về giá trị chẩn đoán, cho nên có những kết luận quá lạc quan. Thật ra, phần lớn nghiên cứu đều khó mà ứng dụng trong thực tế lâm sàng, bởi vì phương án nghiên cứu chỉ, một lần nữa, dừng lại ở dạng “nghiên cứu cắt ngang”. Đáng lẽ ra, các nghiên cứu này phải là những nghiên cứu theo thời gian (prospective study) để kết quả có thể ứng dụng trong việc tiên đoán bệnh tật cho một cá nhân.

• Nghiên cứu dược thảo thường tập trung vào các phân tích sinh hóa và độc tính của một số dược thảo như độc tính của cây trâm bầu. Các nghiên cứu này nói chung là khá đơn giản về kĩ thuật, và vì cách mô tả nghiên cứu không rõ ràng nên rất khó đánh giá giá trị khoa học của chúng.

Đại đa số các nghiên cứu trên cũng chỉ dừng lại ở mức độ đơn giản, chứ chưa đi sâu vào lĩnh vực phân tích (analytical research). Phần lớn các nghiên cứu chỉ giải quyết các vấn đề mang tính địa phương, những vấn đề mang tính vi mô, chứ chưa nhằm trả lời những câu hỏi lớn của y học. Một số lớn nghiên cứu mang tính [mà tiếng Anh hay gọi là] “me too”, tức là nghiên cứu lặp lại ý tưởng của người khác, hoàn toàn không có một phát kiến gì mới. (Xin nói thêm, đó chỉ là một nhận xét thực tế, chứ không phải một phê phán).

Giá trị khoa học: dưới trung bình

Ngoài ý tưởng mới, giá trị khoa học của một nghiên cứu y học thường được đánh giá qua phương pháp, nhất là phương pháp thiết kế và thu thập dữ liệu. Theo y học thực chứng, có 7 loại thiết kế nghiên cứu chính như sau (xếp theo thứ bậc giá trị khoa học từ thấp nhất đến cao nhất):

• Nghiên cứu cơ bản trên chuột và động vật cấp thấp trong phòng thí nghiệm về một phân tử hay tác nhân cụ thể;

• Báo cáo lâm sàng (case reports) trong thực tế là những kinh nghiệm điều trị về một hay vài trường hợp lâm sàng đặc biệt và hiếm thấy;

• Nghiên cứu đối chứng (case-control study) là những nghiên cứu nhằm mục đích tìm hiểu mối liên hệ giữa một yếu tố nguy cơ và bệnh tật bằng cách xem xét và so sánh sự phân phối một yếu tố nguy cơ giữa nhóm bệnh nhân và nhóm không mắc bệnh (đối chứng);

• Nghiên cứu tiêu biểu tại một thời điểm (cross-sectional study) là những nghiên cứu cắt ngang, mà mục đích thường là ước tính tỉ lệ hiện hành của bệnh (prevelance) và các yếu tố liên quan đến bệnh trong một quần thể;

• Nghiên cứu theo thời gian (prospective / longitudinal study) là những nghiên cứu theo dõi một nhóm đối tượng, kể cả bệnh nhân, một thời gian nhằm ước tính tỉ lệ phát sinh của bệnh (incidence) và các yếu tố liên quan đến bệnh trong một quần thể;

• Thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (randomized controlled clinical trial – RCT) là những thí nghiệm công phu hơn thường được sử dụng trong việc thẩm định mức độ hiệu nghiệm của một thuật điều trị lâm sàng trong một nhóm đối tượng cụ thể; và

• Phân tích tổng hợp (meta-analysis), như tên gọi, là những nghiên cứu tổng hợp các kết quả nghiên cứu RCT, cross-section, longitudinal và case-control để đi đến một kết luận chính xác và đáng tin cậy hơn.

Đại đa số các nghiên cứu y học công bố trong các tạp chí y học ở Việt Nam là những nghiên cứu đối chứng và nghiên cứu cắt ngang. Chưa thấy một nghiên cứu cơ bản, RCT hay một phân tích tổng hợp nào trong các tạp chí ở Việt Nam. Như vậy, các tạp chí y học ở trong nước chỉ công bố những công trình nghiên cứu có giá trị khoa học thấp dưới trung bình.

Ngay cả những nghiên cứu đối chứng và nghiên cứu cắt ngang, các đối tượng thường là bệnh nhân trong các bệnh viện, chứ không được tiến hành trong một quần thể dân số được lấy mẫu một cách có hệ thống. Một ví dụ tiêu biểu là nghiên cứu về mối liên hệ giữa homocysteine huyết tương và chứng nhồi máu não được tiến hành bằng cách so sánh một nhóm bệnh nhân nhồi máu não với một nhóm bệnh nhân ngoại trú. Vì cách chọn đối tượng nghiên cứu từ bệnh viện (tức là những người đã có nguy cơ bệnh cao) cho nên kết quả không mang tính khách quan cao, và rất khó mà ứng dụng cho một quần thể lớn hơn.

Có một số nghiên cứu nhằm mục đích chẩn đoán bệnh, nhưng vì chủ yếu là nghiên cứu cắt ngang hay nghiên cứu đối chứng (mà đối tượng thường là bệnh nhân từ bệnh viện), cho nên kết quả rất khó diễn dịch, nếu không muốn nói là chẳng áp dụng vào thực hành lâm sàng được. Tiêu biểu cho nghiên cứu dạng này là một nghiên cứu thẩm định giá trị siêu âm trong việc chẩn đoán sỏi đường mật, các nhà nghiên cứu chỉ xem xét các nhân đã được giải phẫu mà không có nhóm đối chứng (không bệnh), cho nên kết quả chẳng có ý nghĩa gì dù các tác giả kết luận rằng “Siêu âm là một phương pháp hữu hiệu trong chẩn đoán sỏi đường mật chính nói chung Sn=95,9%.” (Chú ý Sn là tỉ lệ dương tính thật). Nhưng tác giả “quên” đề cập tỉ lệ âm tính thật, bởi vì tỉ lệ này không thể ước tính được!

Một số nghiên cứu nhằm mục đích phát triển chẩn đoán nhưng vì thiết kế không phù hợp (như nghiên cứu cắt ngang, hay dựa vào bệnh nhân nội trú), cho nên các kết quả và kết luận chẳng có ý nghĩa gì và chẳng đáp ứng được mục đích đặt ra.

Một nghiên cứu có giá trị khoa học phải được thiết kế sao cho tuân thủ ba nguyên tắc: ngẫu nhiên hóa (randomization), có nhóm đối chứng (control), lặp lại nhiều lần (replication) hoặc phân nhóm (blocking). Một số lớn nghiên cứu trong bệnh viện thậm chí không có nhóm đối chứng (một “vi phạm” cơ bản trong phương pháp nghiên cứu), cho nên kết quả dù được trình bày ở dạng nào vẫn rất khó diễn dịch và chẳng có giá trị khoa học gì đáng kể.

Phương pháp nghiên cứu: quá nhiều sai sót

Một công trình nghiên cứu y học được xem là một cống hiến mới nếu công trình đó nêu lên được một vấn đề mới, một ý tưởng mới, hay sử dụng một phương pháp mới cho một vấn đề cũ. Do đó, phương pháp nghiên cứu đóng một vai trò then chốt về chất lượng của một nghiên cứu. Phương pháp ở đây là cách thiết kế nghiên cứu, phương pháp phân tích vấn đề, kể cả phân tích số liệu, và phương pháp đo lường hay thu thập dữ liệu.

Theo một thống kê những nguyên nhân mà các bài báo không được chấp nhận cho công bố trên các tạp chí y học quốc tế, 70% là do có vấn đề về phương pháp, và trong số này hơn 50% là do phân tích số liệu sai phương pháp, và phần còn lại là vấn đề đo lường. Những ai có kinh nghiệm nghiên cứu khoa học đều có thể đánh giá giá trị của một bài báo qua phần phương pháp.

Phân tích dữ liệu bằng các mô hình thống kê đóng một vai trò then chốt trong các nghiên cứu y khoa. Thống kê cung cấp cho nhà nghiên cứu một cách suy nghĩ về dữ liệu, để hiểu và diễn dịch ý nghĩa của dữ kiện. Giá trị khoa học của kết luận từ một nghiên cứu không chỉ tùy thuộc vào phương án (thiết kế) của nghiên cứu mà còn tùy thuộc một phần lớn vào việc áp dụng đúng phương pháp thống kê. Để áp dụng đúng phương pháp thống kê, người phân tích chẳng những phải hiểu rõ các giả định đằng sau những phương pháp này, mà còn phải nắm vững mục đích nghiên cứu, am hiểu phương pháp đo lường và cách thu thập dữ liệu. Chẳng hạn như kiểm định t hay phân tích phương sai (analysis of variance) chỉ có thể áp dụng phân tích các biến số tuân theo luật phân phối chuẩn (normal distribution); nhưng nếu các phương pháp này được ứng dụng cho các biến số không theo phân phối chuẩn hay các biến số không liên tục (discrete variable) thì kết quả sẽ trở nên vô nghĩa và kết luận cũng sai.

Các nghiên cứu y học xuất hiện trong các tạp chí y học trong nước có quá nhiều sai sót về phương pháp phân tích. Có thể nói không ngoa rằng 100% các bài báo mà tôi đọc qua đều có ít nhất là một sai sót, một sai lầm về phương pháp phân tích số liệu. Có khi sai sót rất nghiêm trọng, có lẽ xuất phát từ việc hiểu sai mô hình thống kê, cho nên kết quả và kết luận sai. Những sai sót trong phần này có thể chia thành 5 nhóm sau đây:

Ứng dụng sai phương pháp. Như đề cập trên, mỗi phương pháp phân tích thống kê đều có những giả định đằng sau và chỉ thích hợp cho một số dạng nghiên cứu hay một số loại số liệu cụ thể. Chẳng hạn như phương pháp kiểm định thống kê cho các “nghiên cứu trước – sau” (before-after study, tức các nghiên cứu mà một nhóm đối tượng được thẩm định trước và sau khi điều trị) không thể áp dụng để so sánh hai nhóm bệnh nhân độc lập.

Trong một nghiên cứu về tác dụng điều trị viêm dạ dày, các tác giả so sánh tình trạng viêm (5 thứ bậc: viêm nông, viêm teo nhẹ, viêm teo vừa, viêm teo nặng, và niêm mạc bình thường) trong một nhóm bệnh nhân trước và sau điều trị. Kết quả nghiên cứu được phân tích bằng kiểm định Chi bình phương (Chi square test) với 3 bậc tự do (degrees of freedom). Ứng dụng phương pháp phân tích Chi bình phương rất sai trong dạng nghiên cứu này, bởi vì số liệu thu thập trước và sau điều trị không độc lập với nhau. Con số bậc tự do cũng sai!

Vi phạm và bất chấp giả định. Các phương pháp kiểm định thông thường nhất như kiểm định t (t-test) tuy rất dễ tính toán, nhưng kết quả có khi cũng rất dễ sai lầm nếu không xem xét đến sự phân phối của số liệu. Nếu hai biến không có cùng phương sai thì kiểm định t không thể áp dụng. Ấy thế mà nhầm lẫn này thường rất phổ biến trong các nghiên cứu y học từ Việt Nam. Một ví dụ về sai lầm tiêu biểu là trong một nghiên cứu mô tả về bệnh AIDS, các tác giả viết “số lượng tuyệt đối tế bào CD4 của các bệnh nhân AIDS là 229 ± 35 tb/ml so với số TCD4 ở nhóm người bình thường khỏe mạnh là 879 ± 232 tb/ml … giảm có ý nghĩa thống kê với p